Cour d'Appel · 4ème Chambre Section 3 — 15 avril 2022

15/04/2022



ARRÊT N°114/2022



N° RG 20/01504 - N° Portalis DBVI-V-B7E-NTF5



CK/KB



Décision déférée du 14 Mai 2020 

Pole social du TJ de FOIX 



(19/00157)



[R] [D]























S.A.R.L. SOS OXYGENE GARONNE



C/



CAISSE DE PREVOYANCE ET DE RETRAITE DU PERSONNEL SNCF































































INFIRMATION 







REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D'APPEL DE TOULOUSE

4ème Chambre Section 3 - Chambre sociale

***

ARRÊT DU QUINZE AVRIL DEUX MILLE VINGT DEUX

***



APPELANT(S)



SOS OXYGENE GARONNE

5 Allée de Longueterre

Batiment A

31850 MONTRABE



représentée par M. [M] [I] (Employeur) en vertu d'un pouvoir général





INTIMEE



CAISSE DE PREVOYANCE ET DE RETRAITE DU PERSONNEL SNCF

SERVICE CONTENTIEUX

17 Avenue du Général Leclerc

13347 MARSEILLE CEDEX 20



non comparante ni représentée à l'audience







COMPOSITION DE LA COUR



En application des dispositions de l'article 945.1 du Code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 17 Février 2022, en audience publique, devant Mme C. KHAZNADAR, conseillère chargée d'instruire l'affaire, les parties ne s'y étant pas opposées.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :



C. KHAZNADAR, conseillère faisant fonction de président

E.VET, conseillère

A. MAFFRE, conseillère



Greffier, lors des débats : L. SAINT LOUIS AUGUSTIN







ARRÊT : 

- REPUTE CONTRADICTOIRE

- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile

- signé par C. KHAZNADAR, président, et par K. BELGACEM, greffier de chambre.



EXPOSE DU LITIGE :



La SARL Oxygène Garonne, dont le siège est à Montrabe, est prestataire en appareillages médicaux spécialisés dans l'assistance respiratoire à domicile.



Le 21 août 2018, le docteur [T] du centre hospitalier des Vallées d'Ariège a prescrit à M. [O] [V], demeurant à Saint Paul de Jarrat (Ariège) le traitement suivant : modifié OLT 1.00 oxygénothérapie à long terme en poste fixe, code LPP 1136581. Cette prescription a été prolongée par le médecin à compter du 20 novembre 2018.



La demande d'entente préalable du 21 août 2018 a fait l'objet le 31 octobre 2018 d'un refus de prise en charge de la part de la caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF (ci après la caisse SNCF) à Marseille (Bouches du Rhône) portant sur la période du 21 août au 19 novembre 2018 au motif 'critères LPP non conformes, Pao2>55 MMHG'.



La société Oxygène Garonne a saisi la commission de recours amiable de la caisse, laquelle a rejeté le recours suivant décision du 15 avril 2019.



Par requête du 29 mai 2019, la société Oxygène Garonne a saisi le tribunal en contestation de la décision de rejet de la commission concernant la première décision de refus.



Une deuxième demande d'entente préalable concernant la période de prolongation du traitement a été adressée à la caisse, laquelle l'a refusée le 17 décembre 2018. A la suite de la contestation du refus par la société Oxygène Garonne, le 14 juin 2019 la commission de recours amiable a rejeté la réclamation.



Par requête du 17 juin 2019, la société Oxygène Garonne a saisi le tribunal en contestation de la décision de rejet de la commission concernant la deuxième décision de refus.



Par jugement du 14 mai 2020, le tribunal judiciaire, pôle social, de Foix a :

- ordonné la jonction des recours,

- rejeté les recours de la société Oxygène Garonne,

- rejeté la demande de la caisse SNCF fondée sur l'article 700 du code de procédure civile,

- constaté l'absence de dépens.



Le 18 juin 2020, la société Oxygène Garonne a régulièrement interjeté appel du jugement qui lui a été notifié le 29 mai 2020.



En l'état de ses écritures, reprises oralement lors de l'audience, la société Oxygène Garonne demande à la cour de :

- déclarer recevable son recours,

- ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement 'modifié OLT 1.00 oxygénothérapie à long terme en poste fixe, code LPP 1136581 et prolongation" de M. [V] [O] pour la période du 21 août 2018 au 17 juin 2019 inclus, date de la reprise du matériel par le fournisseur, 

- infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse et de la commission de recours amiable,

- de réformer le jugement,

- d'assortir la décision de l'exécution provisoire,

- de débouter la caisse de l'ensemble de ses demandes.

Subsidiairement,

- désigner un expert médical et dire si le traitement du patienté tait justifié au vu de son état de santé.



La caisse SNCF, bien que régulièrement convoquée à l'audience par lettre RAR reçue le 4 août 2020, n'a pas comparu, ni été représenté.



SUR CE :



Sur la procédure :



Selon l'article 472 du code de procédure civile, lorsque le défendeur ne comparaît pas, il est néanmoins statué sur le fond, le juge ne faisant droit à la demande que s'il l'estime régulière, recevable et bien fondée. 



En vertu de l'article 954 du code de procédure civile, la partie qui ne conclut pas ou qui, sans énoncer de nouveaux moyens, demande la confirmation du jugement est réputée s'en approprier les motifs.



Sur le fond :



La cour relève qu'en matière de traitement par oxygénothérapie, le fournisseur de matériel médical a l'obligation de mettre en oeuvre immédiatement la prescription médicale sans attendre le résultat de la demande d'entente préalable.



La prise en charge d'une prestation médicale doit respecter le référentiel médical et la liste des produits et des prestations remboursables (LPP).



La LPP subordonne la prise en charge du traitement d'oxygénothérapie à long terme en poste fixe à des conditions précises d'attribution rappelées dans le jugement par les premiers juges. 



Toutefois la notice explicative de la demande d'entente préalable prévoit la possibilité de cas particuliers de prise en charge alors que les conditions d'attribution ne seraient pas remplies et ce par des 'motifs cliniques ou paracliniques motivant les prescriptions lorsque les éléments fonctionnels ou biologiques sont normaux ou peu perturbés'.



Ainsi, l'organisme auquel est adressée la demande ne peut se borner à rejeter la prise en charge motivée expressément par un cas particulier au seul motif de ce que les conditions d'attributions ne sont pas remplies.



En l'espèce, il est acquis que le traitement par oxygénothérapie long terme en poste fixe de M. [V] ne remplissait pas les conditions réglementaires d'attribution, toutefois la cour relève que, lors de la demande d'entente préalable initiale, le médecin traitant a précisément indiqué 'désaturations nocturnes en relation avec des apnées, PPC [pression positive continue] non supportée' et, lors de la demande de prolongation, il a été indiqué 'désaturations nocturnes >30>'.



Le médecin traitant a donc visé un cas particulier lors de cette prescription. 



De plus, le médecin traitant a adressé au médecin conseil de la caisse le 14 novembre 2018 un courrier détaillé mentionnant le résultat d'un examen permettant de constater un index d'apnées-hypopnées à 20/heure accompagnées de désaturations nocturnes significatives et mentionnant un contexte cardiovasculaire du patient.



Les éléments médicaux produits permettent de constater que la prescription d'oxygénothérapie ne constitue pas en l'espèce un élément de confort.



Ce cas particulier a été rejeté sans examen suffisant par la caisse, laquelle ne propose aucun traitement alternatif de nature à prévenir tout accident médical alors que le matériel de pression positive continue n'est pas supporté par le patient.



Compte tenu de ces éléments, le rejet de la prise en charge par la caisse et le rejet du recours par la commission de recours amiable seront annulés et il sera ordonné la prise en charge par la caisse SNCF du traitement litigieux pour la période du 21 août 2018 au 19 novembre 2019 inclus.



La présente décision est exécutoire par provision de plein droit.



La caisse SNCF, partie perdante, doit supporter les entiers dépens de première instance et d'appel.



PAR CES MOTIFS,



La cour,



statuant publiquement, par arrêt réputé contradictoire et en dernier ressort,



Infirme le jugement rendu par le tribunal judiciaire, pôle social, de Foix du 14 mai 2020 en toutes ses dispositions,



Statuant à nouveau et y ajoutant,



Annule les décisions de refus de prise en charge de la caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF et de la commission de recours amiable de cette caisse des 31 octobre 2018, 17 décembre 2018 et 15 avril 2019,



Ordonne la prise en charge par la caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF du traitement litigieux pour la période du 21 août 2018 au 19 novembre 2019 inclus,



Condamne la caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF aux dépens de première instance et d'appel.



Le présent arrêt a été signé par C.KHAZNADAR, conseillère faisant fonction de président et K.BELGACEM, greffier de chambre.





LE GREFFIER,LE PRESIDENT,







K.BELGACEMC.KHAZNADAR

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