Cour d'Appel · 1ère Chambre Section 1 — 23 mars 2009

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23/02/2009



ARRÊT N°



N°RG: 08/00259

CF/CD



Décision déférée du 18 Décembre 2007 - Tribunal de Grande Instance de TOULOUSE - 06/00208

Mme PARANT

















[B] [U]

représentée par la SCP CANTALOUBE-FERRIEU CERRI





C/



[F] [R]

représenté par la SCP BOYER LESCAT MERLE

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE GARONNE

représentée par la SCP DESSART-SOREL-DESSART





























































CONFIRMATION







Grosse délivrée



le



à

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D'APPEL DE TOULOUSE

1ère Chambre Section 1

***

ARRÊT DU VINGT TROIS FEVRIER DEUX MILLE NEUF

***



APPELANTE



Mademoiselle [B] [U]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Localité 4]

représentée par la SCP CANTALOUBE-FERRIEU CERRI, avoués à la Cour

assistée de Me Laurent BOGUET, avocat au barreau de TOULOUSE

(bénéficie d'une aide juridictionnelle Totale numéro 31555/2008/001340 du 13/02/2008 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de TOULOUSE)





INTIMES



Monsieur [F] [R]

[Adresse 6]

[Adresse 6]

[Localité 3]

représenté par la SCP BOYER LESCAT MERLE, avoués à la Cour

assisté de Me Michel BARTHET, avocat au barreau de TOULOUSE



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE GARONNE

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par la SCP DESSART-SOREL-DESSART, avoués à la Cour

assistée de la SCP SERRES, avocats au barreau de TOULOUSE





COMPOSITION DE LA COUR



Après audition du rapport, l'affaire a été débattue le 19 Janvier 2009 en audience publique, devant la Cour composée de :



A. MILHET, président

O. COLENO, conseiller

C. FOURNIEL, conseiller

qui en ont délibéré.



Greffier, lors des débats : E. KAIM-MARTIN





ARRET : 



- contradictoire

- prononcé publiquement par mise à disposition au greffe après avis aux parties

- signé par A. MILHET, président, et par E. KAIM-MARTIN, greffier de chambre.

EXPOSE DU LITIGE 



Mademoiselle [B] [U] a constaté en février 1989 à la palpation des grosseurs du côté gauche de son cou.



Après divers examens, le docteur [F] [R] a procédé le 18 août 1989 à la CLINIQUE [8] à l'ablation de la tumeur, et au cours de cette intervention, a pratiqué l'ablation totale de la glande thyroïde.



L'examen des tissus a révélé un cancer thyroïdien avec métastases ganglionnaires massives.



Mademoiselle [U], après avoir obtenu en référé la désignation d'un expert, le docteur [V], qui a réalisé son expertise en janvier 2000, a fait assigner au fond le docteur [R], la CLINIQUE [8] et la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE de la Haute Garonne et a sollicité un sursis à statuer sur la responsabilité du docteur [R] ainsi que l'annulation du rapport d'expertise et la désignation d'un nouvel expert.



Suivant jugement en date du 18 décembre 2007, le tribunal de grande instance de TOULOUSE a :



-rejeté la demande d'annulation du rapport d'expertise du docteur [V] et la demande de nouvelle expertise formée par mademoiselle [U] ;



-dit que le manquement du docteur [R] à son obligation d'information n'était pas susceptible d'engager sa responsabilité ;



-prononcé la mise hors de cause de la CLINIQUE [8] ;



-débouté les parties de leurs demandes d'application de l'article 700 du nouveau code de procédure civile ;



-condamné la demanderesse aux dépens.



Par déclaration en date du 15 janvier 2008 dont la régularité et la recevabilité ne sont pas discutées, mademoiselle [U] a relevé appel de ce jugement contre le docteur [R] et la CPAM de la Haute Garonne.



Elle demande à la cour de :



-surseoir à statuer sur son action en responsabilité ;



-avant dire droit, ordonner une contre-expertise médicale, confiée à un spécialiste en médecine interne ;



-réserver les dépens et un éventuel article 700 du code de procédure civile.



L'appelante prétend que le rapport du docteur [V] est succinct et approximatif, que les faits retransmis par l'expert sont très souvent inexacts, que l'expert ne prend pas le soin de dater ni de signer son rapport, ce qui démontre le peu d'intérêt qu'il y a porté, que la discussion médicale tient en une page alors qu'elle avait communiqué l'intégralité de son dossier médical, que l'expert n'a pas répondu aux différentes questions posées dans l'ordonnance de référé, et notamment à la question primordiale de l'information, et que les affirmations du docteur [V] sont en contradiction avec la doctrine médicale.



Elle soutient qu'en vertu de son obligation d'information, le docteur [R] aurait dû d'une part recueillir ses observations sur l'éventualité du geste d'exérèse de la thyroïde, et d'autre part s'assurer de son consentement dans l'hypothèse où il avait dû recourir à ce type d'intervention, dès lors que celle-ci était dépourvue de caractère urgent, qu'il ne se trouvait pas dans une impossibilité matérielle ou morale d'informer sa patiente, et qu'elle n'avait absolument pas émis le souhait de ne pas être informée sur son état de santé et son évolution.



Elle ajoute qu'elle a été privée de la chance d'un choix entre une technique opératoire et un traitement médicamenteux, ce qui a provoqué un important traumatisme psychologique.



A l'appui de sa demande de contre-expertise elle invoque l'avis du docteur [C].



Le docteur [R] conclut à la confirmation du jugement et à la condamnation de madame [U] au paiement de la somme de 1.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens avec possibilité de recouvrement direct par la SCP BOYER-LESCAT-MERLE.



L'intimé fait valoir que les critiques portées par madame [U] sur le rapport du docteur [V] ne sont pas justifiées, que les lectures médicales qu'elle invoque n'excluent pas la thyroïdectomie de l'arsenal thérapeutique, que le rapport de l'expert judiciaire n'est nullement en contradiction avec la doctrine médicale, que le docteur [V] a confirmé que la stratégie médicale qu'il avait mise en place était parfaitement adapté et que l'intervention était indispensable, qu'une information précise a été donnée par ses soins après l'intervention chirurgicale, et que le refus ultérieur de la patiente de tout suivi carcinologique en raison de sa fragilité psychologique ne saurait lui être imputé.



La CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE de la Haute Garonne demande à la cour de prendre acte de ce qu'elle s'en rapporte à justice sur le mérite des demandes formées par l'appelante, de réserver ses droits dans l'attente du rapport d'expertise et jusqu'en fin d'instance, et de condamner tout succombant aux entiers dépens.



La procédure a été clôturée par ordonnance du 19 janvier 2009.



* * *



MOTIFS DE LA DECISION 



Sur la demande de contre-expertise 



Mademoiselle [U] invoque comme en première instance le non respect par l'expert judiciaire des dispositions de l'article 237 du code de procédure civile, prescrivant que le technicien commis doit accomplir sa mission avec conscience, objectivité et impartialité.

Le rapport d'expertise déposé par le docteur [V] contient certaines imperfections et erreurs :



-ce document n'est ni daté ni signé par l'expert ;



-le docteur [V] indique que la mesure d'instruction s'est déroulé le 25 janvier 2000 alors qu'il a procédé à l'expertise le 26 janvier 2000 ;



-l'historique des faits ne mentionne pas la date exacte des examens pratiqués mais uniquement le mois de leur réalisation ;



-l'expert fait état de trois examens cytologiques alors que mademoiselle [U] n'en a subi que deux.



Toutefois ces erreurs et imperfections ont été rectifiées par la demanderesse, et les résultats des examens permettent d'en connaître la date exacte.



Le terme 'petite boule' employé par l'expert pour évoquer la découverte effectuée par mademoiselle [U] en février 1989 correspond manifestement à la transcription de la relation qu'en a faite l'intéressée et non à une description médicale de cette grosseur.

 

La mention d'un examen supplémentaire ne peut conduire à suspecter le sérieux du travail de l'expert eu égard au nombre très important d'examens subis par mademoiselle [U] entre février et août 1989, et prescrits par plusieurs médecins, ce qui témoigne d'une inquiétude de ces praticiens sur la cause de la grosseur initialement décelée et de leur volonté de cerner sa position précise et son étendue afin de pouvoir déterminer la meilleure thérapeutique à appliquer.



Lorsque l'expert affirme que dès la première consultation, le diagnostic d'adénopathie latéro-cervicale gauche traînant depuis 6 mois est porté, associé à une hétérogénéité du lobe gauche de la thyroïde avec zone hypofixante en scintigraphie, il n'est pas en contradiction avec le compte rendu de l'échographie du 23 février 1989 qui indique que l'image de l'adénopathie est dissociée de la thyroïde, mais qui évoque aussi et en premier lieu l'aspect hétérogène, poly-nodulaire du lobe gauche de la thyroïde avec plusieurs images calcifiées intra-thyroïdiennes, correspondant à plusieurs nodules calcifiés.



Le terme 'associé' est utilisé par le docteur [V] pour retenir le double diagnostic réalisé au moyen de l'échographie et non l'association du ganglion au lobe gauche de la thyroïde.



Le fait que l'expert n'ait pas demandé la communication du scanner cervico-thoracique sollicité par le docteur [R] la veille de son intervention ne permet pas de caractériser un manquement de ce technicien à son devoir d'objectivité et d'impartialité.



Les premiers juges ont justement observé que mademoiselle [U] n'avait émis aucun dire relatif à cette difficulté, n'avait pas fait savoir qu'elle n'était pas en possession de ce document, et qu'elle était mal fondée à en tirer argument pour faire annuler le rapport d'expertise sept ans après le déroulement de cette mesure.

Mademoiselle [U] ne démontre pas que les résultats de cet examen auraient pu être de nature à modifier l'analyse de l'expert, et que cette omission lui a occasionné un grief.



Contrairement aux affirmations de l'appelante, le docteur [V] a répondu aux questions qui lui étaient posées, y compris à celle relative à l'accomplissement par le chirurgien de son devoir d'information.



La qualité de la discussion médicale ne se mesure pas à sa longueur, et en l'espèce celle de l'expert judiciaire apparaît suffisamment précise et sérieusement étayée pour permettre à la juridiction de statuer sur les demandes formées à l'encontre du docteur [R].



Les premiers juges ont justement rejeté la demande d'annulation du rapport d'expertise du docteur [V] et la demande de nouvelle expertise.



Sur la responsabilité du docteur [R] 



Il se forme entre le médecin et son patient un véritable contrat comportant pour le praticien l'obligation de donner des soins consciencieux, attentifs et, sous réserve de circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science.



Cette obligation concerne également le diagnostic du médecin, ses investigations ou mesures préalables, le traitement et le suivi du traitement.



La violation même involontaire de cette obligation engage la responsabilité du médecin sur le fondement de l'article 1147 du code civil et du nouvel article L 1141-1 du code de la santé publique.



Il s'agit d'une obligation de moyen dont le non respect ne peut engager la responsabilité du médecin que pour faute prouvée.



En l'espèce il résulte du rapport d'expertise que lorsque mademoiselle [U] a consulté le docteur [R] il existait un faisceau d'arguments qui évoquaient très fortement un cancer du lobe gauche de la thyroïde avec métastases ganglionnaires ;



que lorsqu'un tel diagnostic est envisagé, la stratégie thérapeutique consiste en une lobo-isthmectomie avec examen anapath extemporané suivie en fonction du résultat anapath d'une thyroïdectomie avec curage ganglionnaire si des adénopathies sont mises en évidence.



L'expert estime que cette stratégie a été appliquée dans tous ses détails avec une rigueur parfaite par le docteur [R] pour lequel aucune faute, erreur, négligence ou maladresse ne peut être retenue en pré-per ou post- opératoire et/ou dans la surveillance.



L'examen anapath extemporané a confirmé l'existence d'un carcinome thyroïdien papillaire avec métastases massives ganglionnaires.



L'expert explique qu'en théorie le docteur [R] aurait pu remettre l'hémi-thyroïdectomie droite à une date ultérieure, mais que dans la pratique cette fragmentation en deux temps n'est pas faite car elle représente deux interventions chirurgicales successives, donc deux anesthésies, impliquant une reprise chirurgicale dans un tissu post-opératoire récent inflammatoire avec une dissection plus difficile et donc un risque plus important de traumatisme au niveau des récurrents et/ou des parathyroïdes.



Le docteur [V] conclut que cette thyroïdectomie était médicalement parfaitement justifiée, et carcinologiquement indispensable.



Les extraits de littérature médicale produits par madame [U] ne viennent pas contredire l'appréciation de l'expert, puisqu'il en ressort une concordance sur la nécessité de pratiquer une thyroïdectomie dans le cas d'un cancer papillaire, tel que celui diagnostiqué chez l'appelante, même s'il existe une discussion sur l'opportunité de retirer le lobe non touché par la tumeur, le professeur [P] étant favorable à une exérèse totale tandis que le professeur [D] estime préférable d'éviter de prendre des mesures trop énergiques.



Le rapport du docteur [C], médecin dont les premiers juges ont souligné qu'il n'était pas inscrit sur la liste des experts de la cour, est évoqué par madame [U] dans ses écritures mais il n'est pas versé au dossier et ne figure pas sur le bordereau de communication de pièces annexé aux dernières écritures déposées par l'appelante.



Ce document ne peut fonder utilement les critiques adressées au rapport d'expertise judiciaire.



Le tribunal a justement considéré que la preuve d'une faute du docteur [R] dans la mise en place des soins apportés à madame [U] n'était pas rapportée.



En ce qui concerne l'obligation d'information incombant au praticien, l'expert judiciaire indique qu'il y a eu un malentendu entre la patiente et le chirurgien ;



que pour mademoiselle [U], l'élément palpé correspondait à une adénopathie cervicale banale, alors que pour le docteur [R] il correspondait au lobe gauche hétérogène de la thyroïde contigu d'adénopathies cervicales ;



qu'il y a eu accord sur l'exérèse de l'anomalie palpée en région cervico-sus-claviculaire, mais qu'il semble qu'il y ait eu un défaut de compréhension sur les implications secondaires liées à cette chirurgie.



Il apparaît certain que le docteur [R] n'a pas informé mademoiselle [U] des risques importants de cancer thyroïdien que révélaient les examens pratiqués depuis plusieurs mois, et qu'il n'a pas évoqué l'éventualité d'une thyroïdectomie totale avec ses conséquences.



L'information sur le diagnostic du cancer a été donnée dix jours après l'intervention.



Or s'il ne peut être reproché au chirurgien de ne pas avoir posé avant l'intervention un diagnostic qui ne pouvait être connu qu'après analyse des tissus retirés, il aurait dû, avec prudence compte tenu des incidences émotionnelles d'une telle information, lui exposer l'éventualité d'une exérèse totale de la thyroïde au regard des résultats des analyses effectuées, lui en préciser les conséquences afin qu'elle puisse donner un consentement éclairé.



Le manquement à l'obligation d'information est établi.



Cependant il appartient à madame [U] de rapporter la preuve qu'elle a subi un préjudice en relation de causalité avec la faute du médecin.



L'expert [V] explique que la thyroïdectomie était carcinologiquement indispensable, qu'on ne peut administrer de l'iode radio-active à but thérapeutique si du tissu thyroïdien est laissé en place, et qu'il n'y avait aucune chance pour la patiente de se soustraire à terme à cette chirurgie d'exérèse avec son corollaire d'hormonothérapie substitutive à vie.



Il mentionne qu'en avril 1990, madame [U] a vu le docteur [T] à l'Hôpital [5] de [Localité 7], qui aurait lui aussi préconisé un traitement hormonal substitutif ;



qu'elle a débuté à cette période un syndrome dépressif grave, réactionnel selon ses dires à l'opération, dans la mesure où elle n'accepte pas l'idée de ne plus avoir de thyroïde et de devoir prendre un traitement substitutif à vie ;



qu'elle a décidé en novembre 1991 d'arrêter de prendre des extraits thyroïdiens, ce qui n'a pas fait disparaître son syndrome dépressif mais l'a amenée à un état de récrimination vis à vis de ce qu'elle considère comme une mutilation inacceptable sur son corps ;



qu'elle convient cependant de ne ressentir aucun symptôme secondaire à cette opération.



Il résulte de ce qui précède que mademoiselle [U] n'a perdu aucune chance de pouvoir choisir entre une technique opératoire et un traitement médicamenteux puisque l'intervention était médicalement indispensable, et son refus de suivre le traitement substitutif préconisé ne peut être imputé au médecin.



En l'absence de démonstration d'un préjudice en lien de causalité avec le défaut d'information imputable au docteur [R] la responsabilité de ce dernier ne peut être retenue.



Sur les demandes annexes 



Le jugement sera confirmé en ce qu'il a rejeté les demandes d'indemnités pour frais irrépétibles.



Il ne sera pas fait application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile en cause d'appel.



Sur les dépens 



Mademoiselle [U] qui succombe doit être condamnée aux dépens de première instance et d'appel.



* * *



PAR CES MOTIFS 



La cour 



En la forme, déclare l'appel régulier, 



Au fond, confirme le jugement, 



Rejette la demande formée par le docteur [R] en cause d'appel sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, 



Condamne mademoiselle [U] aux dépens de l'instance d'appel, qui seront recouvrés par la SCP BOYER-LESCAT-MERLE, étant précisé que mademoiselle [U] est bénéficiaire de l'aide juridictionnelle.



LE GREFFIERLE PRESIDENT