Cour d'Appel · Pôle 2 - Chambre 5 — 23 septembre 2014

Grosses délivréesRÉPUBLIQUE FRANÇAISE

aux parties le :AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS





COUR D'APPEL DE PARIS

Pôle 2 - Chambre 5



ARRÊT DU 23 SEPTEMBRE 2014



(n°2014/ , 4 pages)



Numéro d'inscription au répertoire général : 11/18147



Décision déférée à la Cour : Jugement du 08 Septembre 2011 -Tribunal de Grande Instance de PARIS - RG n° 09/05608





APPELANT

 

Monsieur [K] [I]

[Adresse 1]

[Localité 2]



Représenté par Me Christine CERVERA KHELIFI, avocat au barreau de PARIS, toque : G0576





INTIMÉE



Organisme BTP PREVOYANCE

[Adresse 2]

[Localité 1]



Représentée par Me Nathalie LEROY, avocat au barreau de PARIS, toque : D0815





COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions des articles 786 et 907 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 25 Juin 2014, en audience publique, les avocats ne s'y étant pas opposé, devant Madame Catherine LE FRANCOIS, Présidente de chambre, chargée du rapport.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

Madame Catherine LE FRANCOIS, Présidente

Monsieur Michel CHALACHIN, Conseiller

Madame Françoise MARTINI, Conseillère





Greffier, lors des débats : Madame Aouali BENNABI





ARRÊT :



- contradictoire

- par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

- signé par Madame Catherine LE FRANCOIS, président et par Madame Aouali BENNABI, greffier présent lors du prononcé.



Monsieur [I] a sollicité la prise en charge par la société PRO BTP des frais afférents à l'hospitalisation dont il a bénéficié du 16 février 2006 au 9 mars 2006, puis du 14 avril 2006 au 23 juin 2006 à la clinique MONTEVIDEO, au titre de la garantie PRO BTP SANTÉ, dont il bénéficiait depuis le 1er octobre 1998.



Contestant le refus de garantie opposé par la société PRO BTP au motif que cet établissement n'est pas conventionnée, et ce en dépit d'un accord initial pour l'année 2006, Monsieur [I] a, par acte du 24mars 2009, fait assigner cette société devant le Tribunal de grande instance de PARIS ; la société BTP PREVOYANCE est intervenue volontairement à l'instance. 



Par jugement rendu le 8 septembre 2011, cette juridiction a mis hors de cause la société PRO BTP, donné acte à la société BTP PREVOYANCE de son intervention volontaire, condamné cette dernière à verser à Monsieur [I] la somme de 15.942,08 euros, assortie des intérêts au taux légal.



Par déclaration du 27 septembre 2011, Monsieur [I] a interjeté appel de cette décision .



Par arrêt du 28 janvier 2014, la cour a ordonné la réouverture des débats , invitant les parties à s'expliquer sur l'application de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 et sur des éléments de fait du dossier.



Aux termes de ses dernières écritures signifiées le 22 avril 2014, Monsieur [I] demande à la Cour d'infirmer le jugement entrepris et, en conséquence, de condamner l'intimée à lui verser la somme de 32 786,56 euros, assortie des intérêts au taux légal à compter de la signification de l'assignation, outre celles de 25 367,03 euros avec intérêts au taux légal à compter de la décision à intervenir, 4.000 euros à titre de dommages-intérêts, 6.000 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile, ainsi qu'aux dépens.



Aux termes de ses dernières conclusions, signifiées le 24 juin 2014 , la société BTP PREVOYANCE sollicite la confirmation du jugement et la condamnation de l'appelant à lui verser la somme de 1.500 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile, outre les dépens.





MOTIFS DE LA DÉCISION



Sur la garantie



Considérant que Monsieur [I] expose que la garantie de l'intimée lui est due, dès lors que le contrat de prévoyance souscrit par son employeur prévoit la prise en charge des frais d'hospitalisation dans un établissement non conventionné, le changement d'option effectué par cet employeur avec effet au 1er février 2002 ne lui étant pas opposable dans la mesure où il bénéficiait d'un maintien de ses droits gratuits au titre de son invalidité, intervenue le 26 octobre 2001 ;



Considérant que l'intimée répond que sa garantie n'est pas due, dès lors que Monsieur [I] demande le remboursement de frais médicaux relatif à une hospitalisation médicale et non chirurgicale, que l'employeur de Monsieur [I], la société SOFREB, a changé d'option, le 1er janvier 2002, au titre de la garantie des frais médicaux du régime collectif de base pour les ETAM et qu'elle n'a pas souscrit l'option concernant le secteur non conventionné, alors qu'elle était toujours l'employeur de l'appelant qui n'a été radié de l'entreprise que le 30 avril 2002, qu'elle conclut que la garantie ne s'étend pas aux cliniques non conventionnée, que l'appelant ne peut légitimement invoquer un défaut d'information d'autant qu'il est de mauvaise foi, dans la mesure où, bien qu'il ait été informé de l'étendue de ses droits, il a subi une nouvelle hospitalisation dans cette même clinique de janvier à juillet 2010 ;



Considérant que les articles 6 et 12 des règlements des régimes de BTP PREVOYANCE -catégorie ETAM prévoient conformément aux dispositions de l'article 4 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989 le maintien des garanties des frais médicaux pour les salariés bénéficiant d'une rente d'invalidité ;



Considérant qu'il résulte des pièces produites que la clinique MONTEVIDEO est une clinique privée spécialisée dans la recherche et le traitement des addictions et que les hospitalisations de Monsieur [I] dans cette clinique sont des hospitalisations médicales et non chirurgicales de sorte que la garantie susceptible d'être mise en oeuvre est la garantie des frais médicaux ;



Considérant que par bulletin signé le 15 janvier 2002, la société SOFREB a changé d'option, souscrivant la garantie S5P3, qu'au vu du document produit aux débats, l'option 'secteur non conventionné' n'a pas été sélectionnée ;



Considérant que si Monsieur [I] s'est vu attribuer une pension d'invalidité temporaire à compter du 26 octobre 2001, il résulte de la pièce qu'il produit aux débats qu'il faisait toujours partie du personnel de l'entreprise au 22 octobre 2003 de sorte que le changement d'option souscrit pas son employeur à effet du 1er janvier 2002 lui est opposable et qu'il ne peut en conséquence prétendre au remboursement des frais de la clinique MONTEVIDEO non conventionnée, alors que l'envoi d'une convention de tiers payant à la clinique le 15 février 2006 ne peut valoir de la part de la société BTP PREVOYANCE acceptation de prendre en charge les frais médicaux exposés dans le cadre d'une clinique non conventionnée ;



Considérant par contre que la société BTP PREVOYANCE a expressément accepté, aux termes d'un courrier du 23 avril 2009 de verser à Monsieur [I], à titre dérogatoire, la somme de 15 942,08 euros au titre de son hospitalisation de 2006, calculée sur le fondement des garanties pour une clinique conventionnée, que c'est à juste titre que le premier juge a condamné l'intimée à payer cette somme et a débouté Monsieur [I] du surplus de sa demande ;



Sur les dommages et intérêts pour résistance abusive



Considérant que Monsieur [I] relève que la société BTP PREVOYANCE a manqué à son devoir d'information en toute mauvaise foi et de manière abusive ; 



 Considérant que la société BTP PREVOYANCE retient que Monsieur [I] ne peut pas invoquer un défaut d'information, que l'assuré est de mauvaise foi, puisqu'alors qu'il était informé de l'étendue de ses droits, il a été une nouvelle fois hospitalisé dans cette clinique au cours de l'année 2010 ; 



Considérant que si Monsieur [I] a reçu dans un premier temps des renseignements oraux erronés, il n'est pas établi que l'assureur ait fait preuve de mauvaise foi alors qu'il a proposé de prendre en charge, à titre dérogatoire et partiel, les frais de l'hospitalisation de 2006 et que l'appelant ne peut prétendre avoir été dans l'ignorance de l'absence de prise en charge des frais médicaux dans un établissement non conventionné lorsqu'il a, de nouveau, été hospitalisé dans la même clinique en 2010, que c'est à juste titre que le premier juge a débouté Monsieur [I] de sa demande de dommages et intérêts; 











Sur les frais irrépétibles



Considérant que l'équité commande, même en cause d'appel de laisser à la charge de chacune des parties les frais irrépétibles qu'elles ont exposés ;





PAR CES MOTIFS 



La cour, statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort,



Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions,



Y ajoutant,



Déboute les parties de leur demandes au titre des frais irrépétibles d'appel.



Condamne Monsieur [K] [E] [I] aux entiers dépens de la procédure d'appel qui pourront être recouvrés conformément aux dispositions de l'article 699 du code de procédure civile.







LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE