Cour de Cassation · cr — 29 novembre 2005

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS


 LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE CRIMINELLE, en son audience publique tenue au Palais de Justice à PARIS, le vingt-neuf novembre deux mille cinq, a rendu l'arrêt suivant :


 Sur le rapport de M. le conseiller BLONDET, les observations de la société civile professionnelle WAQUET, FARGE et HAZAN, de la société civile professionnelle LYON-CAEN, FABIANI et THIRIEZ, avocats en la Cour, et les conclusions de Mme l'avocat général COMMARET ;


 Statuant sur le pourvoi formé par :


 - X... Béatrice, épouse Y...,


 contre l'arrêt de la cour d'appel de BORDEAUX, chambre correctionnelle, en date du 9 décembre 2004, qui, pour homicide involontaire, l'a condamnée à 10 mois d'emprisonnement avec sursis et a prononcé sur les intérêts civils ;


 Vu les mémoires produits, en demande et en défense ;


 Sur le moyen unique de cassation, pris de la violation des articles 5 du Code civil, 121-1, 121-3, alinéa 4, et 221-6 du Code pénal, 591 et 593 du Code de procédure pénale, défaut de motifs, manque de base légale ;


 "en ce que l'arrêt attaqué a déclaré Béatrice X... coupable d'homicide involontaire ;


 "aux motifs qu'au départ du docteur Z... vers 13 heures, le docteur Béatrice X... a endossé l'entière charge de la surveillance médicale post opératoire d'Estelle A... au titre de l'après-midi et de la nuit suivant l'intervention chirurgicale ; qu'il lui incombait au premier chef de s'assurer du parfait réveil de l'enfant d'un point de vue anesthésique, plan sur lequel la fillette devenait donc sa patiente ; qu'à ce titre, c'est elle qui, après sa propre évaluation de la qualité du réveil, a autorisé le retour en chambre en début d'après-midi et qu'elle se devait donc d'assurer ensuite, par-delà la surveillance infirmière, le contrôle médical de l'état de vigilance de l'enfant et des possibles complications post-interventionnelles ; que ce contrôle médical indispensable ne pouvait être valablement exercé sans au minimum un examen clinique de la patiente réalisé d'initiative par le docteur X... dans l'après-midi ou en soirée ; qu'il n'en a rien été, aucun médecin n'ayant examiné Estelle A... à compter du moment où elle a quitté la salle de réveil, et jusqu'à son décès plus de seize heures après ;


 que sa carence à visiter l'enfant après son retour en chambre est gravement fautive et incompréhensible au regard de la décision médicale de garder l'enfant en hospitalisation de nuit pour "surveillance" ; qu'une visite du docteur X... en fin d'après-midi ou début de soirée, alors qu'Estelle A... présentait un état de somnolence persistant déjà mentionné dans la surveillance infirmière d'après-midi, aurait conduit au minimum le médecin à s'interroger sur la qualité de l'état de vigilance de l'enfant, et peut-être à suspecter au travers des autres manifestations cliniques présentées, un possible "coma vigile" naissant progressivement et évocateur d'une pathologie plus grave pouvant être un début d'encéphalopathie hyponatrémique ; que le médecin aurait alors rapproché ces signes cliniques des prescriptions thérapeutiques administrées ou en cours d'administration et des risques potentiels encourus par la victime et qu'elle ne pouvait ignorer compte tenu de ses connaissances médicales et de ses compétences spécialisées ; qu'en effet, si le placement sous perfusion per-opératoire d'Osmotan de la petite Estelle résulte d'une prescription du docteur Z... anesthésiste lors de l'intervention, le docteur X... a entièrement repris à son compte la responsabilité de cette administration thérapeutique et de ses conséquences possibles en même temps que la charge médicale de la surveillance de la jeune patiente ; que, de par sa formation d'anesthésiste réanimateur et son niveau de compétence et de connaissance, le docteur X... ne pouvait ignorer, comme le relèvent les experts B... et C... dans leur rapport, et comme indiqué dans la littérature médicale annexée, qu'il est recommandé dans les suites opératoires chez l'enfant de préférer un soluté isotonique à des solutés hypotoniques (tel l'Osmotan 5%) pour " éviter les hyponatrémies de surcharge fréquentes et redoutables même dans les interventions de chirurgie bénigne " ; que le docteur X... se devait donc d'une part, d'attirer l'attention du personnel infirmier sur ce risque spécifique



et la surveillance de symptômes évocateurs, et, d'autre part, d'assurer par elle-même un contrôle médical clinique dont le minimum passait par une visite de l'opérée après son retour en chambre ; qu'elle n'en a rien fait et a négligé totalement ce risque dont elle connaissait la gravité ; que la controverse médicale sur l'existence contestée d'une hyponatrémie, dont il faut relever qu'au regard des signes cliniques, elle a été considérée par l'ensemble des experts comme la cause la plus probable de la détérioration de l'état de la victime ayant abouti à son décès, n'est pas de nature à exonérer le docteur X... de la faute qu'elle a commise alors que les experts D... et C... indiquent que l'oedème du poumon constaté, signe une défaillance cardio-circulatoire terminale qui ne peut être qu'induite par une complication post opératoire non chirurgicale ; que le docteur X... admet que ce soir-là, avant de quitter la clinique, elle aurait dû revoir l'ensemble des malades des trois étages, mais que devant l'ampleur de la tâche et après une journée éprouvante, elle avait dû faire des choix et s'était contentée de revoir " ses " opérés du jour à l'étage supérieur ;



 que ces choix échappant à une logique de priorité médicale ne diminuent

 en rien le caractère fautif de sa négligence envers Estelle A... qui se trouvait être la seule " opérée du jour " parmi les hospitalisés du service " ORL ", pour laquelle le chirurgien avait noté dans le dossier " petits problèmes d'hémostase à surveiller ++ ", et qui avait subi des perfusions de contenance et débits incertains de soluté hypotonique Osmotan, critères dont le cumul justifiait sur le plan médical une visite au regard des risques encourus en post-opératoire ; qu'en s'abstenant de visiter l'enfant Estelle A... dans sa chambre et de sensibiliser le personnel infirmier, en la privant ainsi d'une possibilité de diagnostic précoce et de mise en place d'une thérapeutique d'urgence appropriée à la dégradation de son état et en n'accomplissant pas les diligences que l'on pouvait attendre d'elle compte tenu de sa fonction de médecin anesthésiste de garde et de son niveau de compétence, le docteur X... a commis une faute caractérisée qui exposait l'enfant Estelle A... à un risque pathologique d'une particulière gravité qu'elle ne pouvait ignorer ;


 "alors, premièrement, que le délit d'homicide involontaire suppose un lien certain de causalité entre la faute reprochée au prévenu et le décès ; que la cour d'appel, qui n'impute aux prétendues fautes du docteur X..., qu'une perte de chance de diagnostic et de soins appropriés, et constate l'impossibilité de déterminer la cause du décès en admettant, après avoir énoncé que le taux de sodium dans le sang complet a été qualifié de normal dans le rapport d'expertise toxicologique (page 9, dernier alinéa), l'existence d'une controverse médicale sur l'existence contestée d'une hyponatrémie, en retenant que l'encéphalopathie hyponatrémique induite par une perfusion non contrôlée de liquide hypotonique n'est que probable et que " l'oedème du poumon signe une défaillance cardio-circulatoire terminale qui ne peut être qu'induite par une complication post opératoire non chirurgicale ", complication dont l'origine reste, en l'état de ces énonciations, parfaitement indéterminée, n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations ;


 "alors, deuxièmement, qu'aucun texte n'impose de visite systématique obligatoire, par l'anesthésiste, du patient opéré et hospitalisé dans les heures suivant son retour en chambre ; qu'en énonçant d'emblée, et avant toute appréciation des circonstances de la cause, que le contrôle médical post opératoire ne pouvait être valablement exercé sans au minimum un examen clinique du patient réalisé d'initiative par l'anesthésiste en fin d'après-midi ou en début de soirée, la cour d'appel a statué par voie de règlement prohibé ;


 "alors, troisièmement, que nul n'est pénalement responsable que de son propre fait ; qu'en se fondant, pour retenir une faute de surveillance du docteur X..., anesthésiste, notamment sur le fait qu'aucun médecin n'avait examiné l'enfant après son retour en chambre, l'instruction ayant effectivement établi que le chirurgien n'avait pas, en ce qui le concerne, effectué de visite de sa patiente après l'opération, ce dont le docteur X... n'avait pas à répondre, la cour d'appel a commis une erreur de droit ;


 "alors, quatrièmement, que si la prescription médicale d'un produit par perfusion est de la responsabilité du médecin, il résulte des articles 3 et 4 du décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier alors applicable que, " dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier accomplit ( ) " la " surveillance ( ) des perfusions " qu'il est " habilité à accomplir sur prescription médicale ( ) écrite, qualitative et quantitative" ; qu'il incombait donc à l'infirmier, et sous sa responsabilité, de mettre en oeuvre la perfusion, conformément aux quantités prescrites par le médecin, et d'en contrôler le débit ; qu'à partir du moment où la prescription médicale de soluté hypotonique Osmotan n'a pas été déclarée fautive, que ce soit dans son principe ou dans les quantités prescrites, le risque d'hyponatrémie de surcharge, consécutif à un apport excessif de soluté hypotonique, ne pouvait donc résulter que de la mise en oeuvre de la perfusion d'Osmotan dont la contenance et le débit sont demeurés incertains, donc d'une carence propre de l'infirmier chargé de se conformer à cette prescription et non d'une carence fautive imputable au docteur X... ;


 "alors, cinquièmement, et à tout le moins, que manque de base légale l'arrêt attaqué, qui laisse incertain le point de savoir si l'hyponatrémie de surcharge suspectée résultait de la prescription d'Osmotan en elle-même, ou uniquement de la mise en oeuvre de la perfusion, dont la contenance et le débit sont demeurés incertains, mise en oeuvre qui relève du rôle propre de l'infirmier, lequel, en ce cas, n'avait pas à être sensibilisé à un risque que le strict respect de la prescription médicale n'induisait pas ;


 "alors, sixièmement, que ne constitue pas une faute caractérisée ayant exposé l'enfant à un risque d'une particulière gravité d'hyponatrémie, le seul fait de ne l'avoir point visité en chambre au regard de la mention portée par le chirurgien dans le dossier " petits problèmes d'hémostase à surveiller ++ " et n'ayant rien à voir avec le risque susvisé ;


 "alors, enfin, que ne constitue pas une faute caractérisée de négligence ou d'imprudence, le fait, pour le médecin anesthésiste de garde, de n'avoir point visité Estelle A..., opérée du jour, en fin d'après-midi ou début de soirée, après son retour en chambre, dès lors qu'il résulte des constatations de l'arrêt qu'il s'agissait d'une opération de chirurgie bénigne, que l'enfant a bénéficié, conformément à la décision médicale de l'hospitaliser pour la nuit, d'une surveillance hospitalière continue, par un personnel infirmier habilité et qui n'a signalé aucun signe clinique anormal au docteur X..., présente dans l'établissement jusqu'à 20 heures, laquelle a fait le point, avant de partir, avec l'infirmier de jour, et, apprenant que l'enfant était nauséeuse, a vérifié qu'elle avait bénéficié d'un apport en sel, démontrant ainsi qu'elle n'avait pas négligé le risque d'hyponatrémie" ;


 Attendu qu'il résulte de l'arrêt attaqué et des pièces de procédure qu'Estelle A... est décédée à l'âge de cinq ans, le samedi 24 octobre 1998, vers 6 heures, dans la clinique où elle avait subi la veille une intervention chirurgicale ayant pour objet l'ablation des amygdales et une paracentèse ; qu'à l'issue de l'information ouverte sur les circonstances de ce décès, Béatrice X..., médecin anesthésiste- réanimateur, d'astreinte à la clinique du vendredi 23 octobre, à 14 heures, au lundi suivant, a été renvoyée devant le tribunal correctionnel pour homicide involontaire ;


 Attendu que, pour la déclarer coupable de ce délit, l'arrêt énonce qu'en omettant, pendant la période de plus de seize heures qui s'est écoulée entre le moment où elle a ordonné le transfert de l'enfant de la salle de réveil à sa chambre, le 23 octobre à 13 heures, et celui du décès, de rendre visite à la patiente et de procéder à l'examen clinique qu'imposaient tant la mention de "petits problèmes d'hémostase à surveiller" portée au dossier par le chirurgien, que l'état de somnolence persistant et les vomissements mentionnés par l'infirmière sur la feuille de surveillance post-opératoire, Béatrice X... a commis une faute de négligence caractérisée exposant l'enfant à un risque d'une particulière gravité qu'elle ne pouvait ignorer ; que les juges ajoutent que cette faute, qui lui a interdit de diagnostiquer et de traiter la complication post- opératoire d'origine non-chirurgicale qui a entraîné la défaillance cardiorespiratoire à laquelle l'enfant a succombé, présente un lien de causalité certain quoique indirect avec le décès ;


 Attendu qu'en l'état de ces énonciations, procédant de son appréciation souveraine, d'où il résulte que la prévenue n'a pas accompli des diligences normales compte tenu de ses missions, de ses compétences et des moyens dont elle disposait, la cour d'appel a justifié sa décision ;


 D'où il suit que le moyen doit être écarté ;


 Et attendu que l'arrêt est régulier en la forme ;


 REJETTE le pourvoi ;


 CONDAMNE Béatrice X... à payer aux parties civiles la somme de 2 500 euros au titre de l'article 618-1 du Code de procédure pénale ;


 Ainsi jugé et prononcé par la Cour de cassation, chambre criminelle, en son audience publique, les jour, mois et an que dessus ;


 Etaient présents aux débats et au délibéré, dans la formation prévue à l'article L.131-6, alinéa 4, du Code de l'organisation judiciaire : M. Cotte président, M. Blondet conseiller rapporteur, M. Farge conseiller de la chambre ;


 Greffier de chambre : Mme Daudé ;


 En foi de quoi le présent arrêt a été signé par le président, le rapporteur et le greffier de chambre ;