Cour d'Appel · Chambre Sociale — 7 juin 2016

ARRET N° 16/

CP/KM 



COUR D'APPEL DE BESANCON

- 172 501 116 00013 -

ARRET DU 07 JUIN 2016



CHAMBRE SOCIALE





Contradictoire

Audience publique

du 03 mai 2016

N° de rôle : 15/00511



S/appel d'une décision

du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de LONS LE SAUNIER

en date du 21 janvier 2015

Code affaire : 88H

Autres demandes d'un organisme, ou au profit d'un organisme, en paiement, remboursement ou dommages-intérêts





CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE SAONE ET LOIRE

C/ 

POLYCLINIQUE DU PARC 





PARTIES EN CAUSE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE SAONE ET LOIRE, [Adresse 1]



APPELANTE



représentée par Monsieur [U] [G], Responsable du service Contentieux, muni d'un pouvoir permanent daté du 4 janvier 2016 émanant de Monsieur [Q] [K], Directeur de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Doubs et d'un pouvoir de Madame [X] [I], Directrice de la Caisse Primaire d'Assurance de la Côte d'Or daté du 28 avril 2016





ET :



[Adresse 2]





INTIMEE



représenté par Me Yannick FRANCIA, avocat au barreau de LYON













COMPOSITION DE LA COUR :



lors des débats du 03 Mai 2016 :



PRESIDENT DE CHAMBRE : Madame Chantal PALPACUER



CONSEILLERS : M. Jérôme COTTERET et Monsieur Patrice BOURQUIN



GREFFIER : Mme Karine MAUCHAIN et [Localité 1] Marine GOMES



Lors du délibéré :



PRESIDENT DE CHAMBRE : Madame Chantal PALPACUER



CONSEILLERS : M. Jérôme COTTERET et Monsieur Patrice BOURQUIN



Les parties ont été avisées de ce que l'arrêt sera rendu le 07 Juin 2016 par mise à disposition au greffe.





**************

FAITS ET PRETENTIONS DES PARTIES:



La [Établissement 1] est un établissement de santé privé à but lucratif exerçant une activité en médecine et chirurgie, régi par les dispositions de l'article L 162-22-6 du code de la Sécurité sociale.



Depuis 2005, l'établissement est soumis au régime dit de «la tarification à l'activité» institué par l'article 25-1 de la loi du 18 décembre 2003 et codifié aux articles L 162- 22- 6 à 18 du code de la Sécurité sociale.



L'établissement est ainsi rémunéré en fonction des prestations réalisées au bénéfice des patients accueillis.



Cette rémunération s'effectue principalement par le règlement de forfaits appelés

«groupes homogènes de séjours» ( GHS) dont le montant est fixé annuellement par arrêté ministériel. Chaque GHS correspond au traitement d'une pathologie, elle-même caractérisée par un «groupe homogène de malades»(GHM).



Le GHM applicable au patient est identifié grâce au codage du séjour, opération informatique effectuée sous la responsabilité d'un médecin relevant du département d'information médicale (DIM) de l'établissement, conformément au programme de médicalisation des systèmes d'information( PMSI).



La [Établissement 1] a fait l'objet d'un contrôle pour l'année 2012 selon arrêté de Madame la directrice générale de l'Agence Régionale de Santé de Franche Comté. 



Le contrôle sur site a été effectué du 3 au 13 décembre 2013 par l'Unité de Coordination Régionale (UCR). Il a porté sur la facturation de séjours en chirurgie ambulatoire (champs de contrôle 1), de séjours de niveau 2 pour les personnes âgées de moins de 70 ans(champs de contrôle 2), et la facturation de séjours de niveau 3 et 4 pour les personnes âgées de moins de 80 ans(champs de contrôle 3). La [Établissement 1] a formulé après avoir pris connaissance du rapport le 11 janvier 2013, des observations auprès de l'organe de contrôle l'UCR.



 En raison des anomalies constatées, la Caisse primaire du Doubs, es qualité de caisse centralisatrice et représentant la Caisse primaire de Saône et Loire lui a notifié le 12 août 2013, un indu pour un montant de 84 261,95 euros.



La [Établissement 1] a saisi la Commission de Recours Amiable qui a rejeté son recours par décision du 17 décembre 2013.



La [Établissement 1] a alors saisi le Tribunal des Affaires de Sécurité sociale du Jura à Lons Le saunier qui par jugement du 21 janvier 2015 a déclaré irrégulière la notification de l'indu du 12 août 2013 et a condamné la caisse primaire de Saône et Loire des paiements à verser la somme de 2000 € pour l'ensemble des douze organismes qu'elle représentait.



La caisse primaire de Saône et Loire a interjeté appel de la décision.



*****

Dans ses dernières conclusions déposées le 03 mai 2016, elle demande à la cour d'infirmer le jugement, de confirmer la décision de la Commission de Recours Amiable, de déclarer régulière la notification de payer, de condamner la [Établissement 1] à verser la somme ramenée au montant de 73 891,92 € à la Caisse primaire du Doubs en sa qualité de caisse centralisatrice des paiements et en vertu des pouvoirs de recouvrement reçus par elle.



 Elle soutient que les dispositions du décret du 7 septembre 2012 modifiant l'article R 133-9-1 du code de la Sécurité sociale étaient applicables aux indus notifiés postérieurement au 9 septembre 2012 au motif qu'étant des règles de procédure, elles étaient d'application immédiate en vertu de l'article 1er du code civil. 



 Par ailleurs, elle souligne l'imprécision de l'article 8 sur la notion d'indus correspondants à des périodes postérieures à la date de publication et considère que c'est la lettre de notification de payer qui met en 'uvre la procédure de recouvrement. Dès lors, l'article 8 doit être entendu comme s'appliquant aux indus notifiés postérieurement à l'entrée en vigueur du décret.



Elle souligne qu'en tout état de cause, l'application de la nouvelle procédure ne peut pas entraîner l'annulation de la procédure de recouvrement car elle est plus favorable au débiteur puisqu'elle lui offre des délais plus longs pour faire valoir ses droits et une option supplémentaire dès le stade de la notification. 



De plus, elle fait observer que l'absence de mise en demeure n'engendre pas de préjudice pour le débiteur. En effet, elle ne résulte que du choix procédural effectué par le débiteur. Celui-ci parfaitement informé des options dont il disposait, a délibérément choisi de saisir la Commission de Recours Amiable sans préalablement faire valoir ses observations orales ou écrites.



 Enfin, elle précise que l'exigence de la mise en demeure en matière de recouvrement des indus de l'article L133-4 du code de la Sécurité sociale n'était pas prescrite à peine de nullité.



Sur le fond, elle rappelle que le financement des établissements de santé repose sur une déclaration d'activité et donc sur un système déclaratif qui entraîne un contrôle a posteriori sur la tarification pour vérifier les modalités d'application des règles de facturation et de codage ainsi que l'exactitude des informations médico- administratives produites au cours d'un séjour.



Elle souligne que la [Établissement 1] ne conteste pas les anomalies relevées. Elle estime qu'en l'absence de production des éléments manquants dans les dossiers médicaux mais essentiels pour le paiement, l'indu est justifié.









Pour les séjours classés en GHS de niveau 2, 3 et 4, elle s'étonne du maintien des contestations sur certains dossiers alors que le DIM avait reconnu les anomalies. Par ailleurs, elle a tenu compte de certaines des contestations ayant réduit la créance à la somme de 

73 891,92 €.



******



 Dans ses conclusions déposées le 28 avril 2016, la [Établissement 1] demande la confirmation du jugement, à titre subsidiaire de constater que les GHS facturés étaient fondés, à titre infiniment subsidiaire de désigner un expert afin d' établir pour les dossiers litigieux en hospitalisation complète le bon diagnostic qu'il s'agisse du Diagnostic principal (DIP) ou du diagnostic associé significatif (DAS), d'annuler ensuite la notification de l'indu et en tout état de cause, de condamner la caisse à lui verser une somme de 5000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



 Elle souligne le caractère non rétroactif du décret du 7 septembre 2012. 



Elle fait valoir que dans sa version initiale le non-paiement à la suite de la notification de payer n'avait pour conséquence qu'une majoration de 10 % mais que le recouvrement nécessitait l'envoi d'une mise en demeure mentionnant les voies et délais de recours alors que les nouvelles dispositions confèrent à la notification de payer des effets identiques à ceux de la mise en demeure puisqu'elle doit indiquer les voies et délais de recours et qu'en l'absence de recours la créance n'est plus contestable.



 Par ailleurs, elle se réfère à l'article 8 pour affirmer que les nouvelles dispositions n'étaient pas applicables s'agissant de facturations de l'année 2011 donc antérieures à la date de publication du décret.

 

 Elle réplique que la règle générale de l'article 1er du code civil ne s'applique qu'en l'absence de précision contraire, ce que fait en l'espèce l'article 8 du décret.



 Elle précise également que le fait générateur de la créance de restitution pour paiement indu est constitué par le fait juridique du paiement et que c'est donc bien au jour où le paiement dont il est réclamé le remboursement est intervenu qu'il faut se placer.



 Enfin, elle fait observer qu'elle n'a pas à à établir un quelconque préjudice pour pouvoir obtenir l'annulation de la procédure en recouvrement.



 Par ailleurs, elle soutient que la nouvelle procédure ne lui était pas plus favorable puisqu'au contraire, elle l'a privée d'une partie de ses droits. Elle s'est ainsi vue privée d'un niveau de discussion supplémentaire puisqu'elle n'a pas été en mesure de présenter des observations, devant immédiatement porter une réclamation devant la Commission de Recours Amiable.



 En effet, quand bien même le nouveau texte maintient la possibilité de présenter des observations, c'est pendant le délai pour saisir la Commission de Recours Amiable qu'elles doivent être formulées.



 En dernier lieu, elle soutient que la mise en demeure constitue un acte essentiel dont la privation fait nécessairement grief.



 Enfin, sur le fond, elle fait valoir que pour les dossiers litigieux relatifs à la facturation d'actes de chirurgie sur la peau ayant nécessité une hospitalisation sans hébergement, l'absence d'éléments dans les dossiers médicaux des patients attestant d'une hospitalisation de jour ne suffit pas à démontrer la non réalisation des actes facturés. En effet, la nature même des actes exécutés constitue la preuve même indirecte mais incontestable des actes. 



 Pour les autres dossiers, elle souligne que la caisse a retenu les observations formulées dans certains dossiers puisqu'elle a réduit le montant de la dette. Elle se réfère au tableau annexé à ses conclusions formalisant ses contestations qu'elle maintient. 



En application de l'article 455 du code de procédure civile, la Cour se réfère pour l'exposé des moyens des parties à leurs conclusions visées par le greffe et développées lors de l'audience du 03 mai 2016.



MOTIFS DE LA DECISION:



Sur la demande d'annulation de la notification de payer du 12 août 2013:



La caisse primaire de Saône et Loire a adressé à la [Établissement 1] une notification de payer le 12 août 2013 sur le fondement des dispositions des articles L 133-4 et R133-9-3du code de la Sécurité sociale lui indiquant que conformément à ces dispositions, elle disposait d'un délai de deux mois à compter de la réception de la notification pour, soit procéder au règlement, soit pour saisir d'une contestation la Commission de Recours Amiable par lettre adressée au secrétariat de chaque commission....



La lettre précise «vous avez également la possibilité» pendant ce délai de deux mois, de présenter des observations écrites auprès du directeur de la caisse primaire de Saône et Loire... Nous vous précisons que cette dernière démarche n'interrompt pas le délai de contestation devant les commissions de recours amiable.»



Il est constant que l'article R133-9-1 du code de la Sécurité sociale a été modifié par le décret du 07 septembre 2012.



En effet, les dispositions issues de ce décret prévoient que:



I- La notification de payer prévue à l'article L133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.

A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R142 -1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

II.-La majoration de 10 % peut faire l'objet d'une remise par le directeur de l'organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu'il s'agit d'un professionnel de santé ou d'un établissement de santé, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.'....»

La caisse primaire de Saône et Loire ne conteste pas avoir fait application de ces nouvelles dispositions alors que la [Établissement 1] demande à bénéficier des dispositions anciennes qui prévoyaient:




« I. - La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par lettre recommandée avec demande d'avis de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai d'un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle informe ce dernier qu'à défaut de paiement dans ce délai, il sera mis en demeure de payer l'indu avec une majoration de 10 %. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.

En cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l'organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d'avis de réception la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées, le montant de la majoration de 10 % afférente aux sommes encore dues ainsi que le délai de saisine de la commission de recours amiable prévue à l'article R. 142-1.

II. - Si le montant de l'indu a été entièrement payé dans le mois suivant l'envoi de la mise en demeure, la majoration de 10 % peut faire l'objet d'une remise par le directeur de l'organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu'il s'agit d'un professionnel de santé ou d'un établissement de santé, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.»


Pour justifier l'application des nouvelles dispositions, la caisse primaire de Saône et Loire soutient qu'elles constituent des règles de procédure donc d'application immédiate en vertu de l'article 1er du code civil.

Toutefois, l'article 1er précité indique que les lois les actes administratifs lorsqu'ils sont publiés au journal officiel «entrent en vigueur à la date qu'ils fixent ou, à défaut , le lendemain de leur publication.»



Or, le décret du 07 septembre 2012 prévoit en son article 8 que: «Les dispositions du présent décret s'appliquent aux indus correspondant à des périodes postérieures à sa date de publication et aux pénalités prononcées à raison de faits commis postérieurement à cette date.»



La caisse considère que ce texte est rétroactif et donc d'application immédiate alors que d'une part le texte mentionne une date d'application entendant ainsi déroger au principe général d'une entrée en vigueur le lendemain de la publication et que d'autre part, le fait générateur d'un indu est de jurisprudence constante, le fait juridique du paiement.



La caisse soutient que l'article L133-4 du code de la Sécurité sociale qui fixe à la date du paiement le point de départ de la prescription triennale de l'action en recouvrement, démontre que le fait générateur serait la notification de l'indu puisque l'action s'ouvre par l'envoi de celle-ci.



Or, ce texte confirme que le fait générateur de l'indu est bien la date du paiement fait indûment, la notification n'étant que la formalité initiale de mise en mouvement de l'action en recouvrement .



Dès lors, l'article 8 en précisant que les nouvelles dispositions s'appliquent aux indus correspondant à des périodes postérieures à l'entrée en vigueur ne peut pas s'appliquer aux paiements faits indument par la caisse en 2011, les indus étant de ce fait antérieurs au 09/09/2012.



En conséquence, la notification du 12 août 2013 faite au visa des nouvelles dispositions est irrégulière.



La caisse soutient que cette irrégularité ne peut entraîner la nullité de la notification car le nouveau texte est plus favorable.



Or, il convient de rappeler que l'ancien texte permettait au débiteur de formuler des observations écrites dès la notification de payer et d'attendre en cas de rejet de celles-ci l'envoi de la mise en demeure qui ouvrait le délai de saisine de la Commission de Recours Amiable alors que le nouveau texte prévoit la saisine dans les deux mois de la réception de la notification de la Commission de Recours Amiable et pendant ce délai la faculté d'envoyer des observations écrites, étant observé que l'envoi desdites observations n'interrompt pas le délai de recours devant la Commission de Recours Amiable.



Dès lors, en prévoyant dans le délai de saisine de la Commission de Recours Amiable, la faculté de formuler des observations, ce nouveau texte qui certes ne supprime pas un degré de discussion, introduit à ce stade pour l'intéressé un facteur de risque de forclusion qu'il devra pallier en saisissant concomitamment la Commission de Recours Amiable lorsqu'il voudra formuler des observations écrites.



Ainsi en appliquant à tort, les nouvelles dispositions, la caisse a privé la [Établissement 1] d'une véritable phase intermédiaire amiable à laquelle elle aurait eu droit lui causant un préjudice du fait de l'incertitude où elle s'est trouvée placée qui pour éviter la forclusion ne pouvait que la conduire à saisir la Commission de Recours Amiable sans attendre le résultat de cette phase amiable.



Il importe peu qu'effectivement, le nouveau texte ouvre une voie de recours supplémentaire en permettant dès la notification, la saisine de la Commission de Recours Amiable ou que le délai pour cette saisine ou pour faire les observations soit maintenant de deux mois au lieu d'un mois, ces éléments étant sans emport sur le grief que l'application des nouvelles dispositions a causé à la [Établissement 1] .



Dès lors, l'irrégularité comme l' a retenu le Tribunal des Affaires de Sécurité sociale entraîne l'annulation de la notification du 12 août 2013.



En conséquence, il n'y a pas lieu d'examiner le fond du litige.



PAR CES MOTIFS:



La Cour, chambre sociale, statuant par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe et après débats en audience publique et après en avoir délibéré,



DÉCLARE l'appel de la caisse primaire de Saône et Loire mal fondé ; 



CONFIRME dans toutes ses dispositions le jugement du 21 janvier 2015 ;



DÉBOUTE la caisse primaire de Saône et Loire de toutes ses demandes; 



RAPPELLE que la procédure est sans frais.



LEDIT ARRÊT a été prononcé par mise à disposition le 07 juin 2016 et signé par Mme Chantal PALPACUER, Présidente de Chambre, Magistrat et par Mme Karine MAUCHAIN, Greffier.



LE GREFFIER LE PRESIDENT DE CHAMBRE