Cour d'Appel · Pôle 6 - Chambre 13 — 5 février 2021

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS







COUR D'APPEL DE PARIS

Pôle 6 - Chambre 13



ARRÊT DU 05 Février 2021

(n° , 7 pages)



Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 16/09901 et RG 16-10471 - N° Portalis 35L7-V-B7A-BZKGF



Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 23 Juin 2016 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale d'EVRY RG n° 14/01581





APPELANTE

SELARL PHARMACIE [Localité 4] CENTRE

[Adresse 2]

[Localité 4]

représentée par Me Renaud GRIFFET, avocat au barreau de PARIS, toque : C1076



INTIMEE

Société CPAM DE L'ESSONNE

Département Juridique

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901





COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 03 Décembre 2020, en audience publique et double rapporteur, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Elisabeth LAPASSET-SEITHER, Présidente de chambre, et Madame Bathilde Chevalier, Conseillère, chargées du rapport.



Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Elisabeth LAPASSET-SEITHER, Présidente de chambre 

Madame Sophie BRINET, Présidente de chambre 

Madame Bathilde Chevalier, Conseillère



qui en ont délibéré





Greffier : Mme Venusia DAMPIERRE, lors des débats



 



ARRÊT :



- CONTRADICTOIRE

- prononcé

 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

 -signé pour Madame Elisabeth LAPASSET-SEITHER, Présidente de chambre empêchée, par Madame Sophie BRINET, Présidente de chambre, et par Madame Alice BLOYET, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





La cour statue sur l'appel interjeté par la société "Pharmacie [Localité 4] Centre" (la société) d'un jugement rendu le 23 juin 2016 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry dans un litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne (la caisse). 

FAITS, PROCEDURE, PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES



La société « Société [Localité 4] Centre » (la société) a fait l'objet d'une analyse de son activité par le service du contrôle médical de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne (la caisse) portant sur la période du 1er octobre 2010 au 30 décembre 2012, à l'issue de laquelle la caisse lui a notifié, le 6 février 2014, un indu correspondant à des anomalies, puis le 21 août 2015, une pénalité financière. 



Après vaine contestation devant la commission de recours amiable, la société a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry pour contester l'indu et la pénalité financière. 



Le tribunal des affaires de sécurité sociale par jugement du 23 juin 2016 a, notamment : 

- déclaré la société recevable en ses recours, 

- débouté la société de l'ensemble de ses demandes,

- dit que le montant de la pénalité financière due à la caisse par la société doit être fixé à la somme de 10 000 euros, 

- déclaré la caisse recevable en sa demande reconventionnelle en paiement et bien fondée, 

- condamné la société à payer la caisse la somme 65 167,03 euros au titre d'un indu sur les facturations de produits pharmaceutiques et matériel médical pour la période du 7 février 2011 au 3 mai 2012,



La société a interjeté appel le 7 juillet 2016 de ce jugement qui lui avait été notifié le 27 juin 2016. 

La caisse a interjeté appel le 22 juillet 2016 de ce jugement qui lui avait été notifié le 27 juin 2016



Par conclusions écrites soutenues oralement à l'audience par son conseil, la société demande à la cour, par voie d'infirmation du jugement déféré, de : 



- recevoir la société en son appel, et l'y disant bien fondée, 

- ordonner la jonction de l'appel n°16/09901 et de l'appel n°16/10471, 



* sur l'indu

- annuler la décision de la notification de l'indu, 

- annuler la décision de commission de recours amiable, ensemble la procédure de contrôle de l'activité de la société, 

* sur la pénalité financière du 24 août 2015 : 

- annuler la décision de notification de la pénalité financière, 

- déclarer irrecevables les demandes de la caisse concernant l'indu et la pénalité financière, 

- débouter la caisse de ses demandes concernant l'indu et la pénalité financière, 

- ordonner, si besoin était, une mesure d'expertise comptable de l'activité de la Phamarcie durant la période concernée,

- condamner la caisse à rembourser la Phamarcie la somme de 21 335, 82 euros, et ce sous astreinte de 100 euros par jour de retard à compter du prononcé de l'arrêt à intervenir, 

- en cas de confirmation totale ou partielle du jugement déféré, ordonner la compensation entre les sommes prélevées par la caisse et la condamnation prononcée à son profit, 

- condamner la caisse à payer à la société la somme de 6 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile, 

- condamner la caisse aux dépens. 



La société fait valoir à l'appui de ses demandes : 

- que la procédure de contrôle d'activité de la société n'a pas été respectée, notamment qu'il n'a pas été fait application de l'article D.315-2 du code de la sécurité sociale, 

- que la délégation de pouvoir et de signature de l'auteur de la notification de l'indu n'est pas établie, 

- que la notification de l'indu du 6 février 2014 n'était pas motivée, 

- que la société n'a pas été mise en demeure de payer l'indu, 

- que la délégation de pouvoir ou de signature de l'auteur de la décision de la commission de recours amiable n'est pas établie, 

- que la décision de la commission de recours amiable est contradictoire et non motivée; 

- qu'il n'est pas établi la délégation de pouvoir ou de signature de l'auteur de la notification de délégation financière, 

- qu'il n'est pas produit un avis conforme du directeur de l'union nationale des caisses d'assurance maladie, 

- que les anomalies relevées par la caisse pour justifier le calcul de l'indu relèvent soit d'erreurs inévitables, soit de pratiques tolérées par les CPAM, 

- que les gérants de la société sont de bonne foi et ont tenté de faire prendre conscience aux agents de contrôle que l'application stricte des contraintes réglementaires, souvent modifiées dans le sens d'une plus grande restriction financière est difficile à suivre, et même dans certains cas impossible, au moins si on essaie de prendre en charge l'intérêt supérieur des malades. 



Par conclusions écrites soutenues oralement à l'audience par son conseil, la caisse demande à la cour de : 



- sur l'indu de 65 167,03 euros : 

- déclarer la société mal fondée en son appel, 

- confirmer le jugement déféré s'agissant de la condamnation de la Pharmarcie au paiement de la somme de 65 167,03 euros, 



- sur la pénalité financière : 

- déclarer la caisse bien fondée en son appel limité, 

- infirmer le jugement déféré en ce qu'il a réduit le montant de la pénalité financière à 10 000 euros, 

- condamner la société au paiement de la pénalité financière de 21 000 euros, 



La caisse soutient à l'appui de ses demandes : 

- que les demandes relatives à l'irrégularité du contrôle, le défaut de motivation de la notification de la créance, l'absence de mise en demeure et l'absence de délégation de signature sont irrecevables car nouvelles en cause d'appel. 

Au fond, elle indique 

- que le contrôle a été réalisé de manière contradictoire en mettant en oeuvre les dispositions prévues à cet effet, 

- que la notification de créance est motivée s'agissant des faits reprochés, du fondement juridique, des dates et de la nature des prestations ; qu'il lui est annexé un tableau détaillant les anomalies relevées. 

- que l'envoi d'une mise en demeure n'est nécessaire que dans le cadre d'une procédure de contrainte, engagée lorsque la notification de l'indu n'est pas contestée., 

- qu'elle fournit la preuve des délégations de signature contestées. 

- que s'agissant de la répétition de l'indu, il est établi de façon constante par la jurisprudence que le tableau récapitulatif produit par l'organisme de sécurité sociale dans la mesure où il indique les dates, les patients concernés, le numéro de facture, la date du mandatement, le montant initial, le montant retenu au titre de l'indu et la nature de l'acte refusé ; que le tableau récapitulatif, accompagné de la table de concordance permet à la Cour et à chaque partie de connaître les griefs reprochés, 



- s'agissant de la pénalité financière, la caisse indique que la société devait saisir dans le délai de deux mois le tribunal des affaires de sécurité sociale à compter du 22 août 2015, date de la notification de la pénalité financière, or, la juridiction n'a été saisie que le 15 janvier 2016. Le recours de la société est donc irrecevable : que le moyen tiré de l'absence de production de l'avis de l'Uncam est irrecevable car nouveau en cause d'appel, qu'en tout état de cause, elle produit cet avis, que le montant de 21 000 euros fixé à titre de pénalité financière est justifié compte tenu de l'importance de l'indu. 



Il est renvoyé aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des moyens développés et soutenus à l'audience du 3 décembre 2020.

 

SUR CE, LA COUR



- sur l'irrecevabilité de la demande de nullité fondée sur l'irrégularité de la procédure : 



Devant la présente cour, la société soulève l'irrégularité de la procédure de contrôle, au motif notamment que les dispositions de l'article R.315-1 et suivants du code de la sécurité sociale n'auraient pas été respectées. 



Si la caisse soutient que cette demande est irrecevable en application de l'article 564 du code de procédure civile, s'agissant d'une demande nouvelle, il convient de rappeler qu'aux termes de l'article 565 du code de procédure civile, les prétentions ne sont pas nouvelles dès lors qu'elles tendent aux mêmes fins que celles soumises au premier juge, même si leur fondement juridique est différent. 



Au cas particulier, le moyen nouveau tiré de l'irrégularité de la procédure de contrôle tend à la même fin que celle présentée en première instance, c'est-à-dire l'annulation du contrôle et de ses conséquences pécuniaires pour la société. 



La contestation de la régularité du contrôle est donc recevable. 



- sur l'irrégularité de la procédure de contrôle relative à l'analyse de l'activité de la société : 



Le courrier du 6 février 2014 par lequel la caisse a notifié l'indu à la société indique : 



« Par courrier du 10 janvier 2014, vous avez été informé des suites que l'Assurance Maladie entendait donner à votre analyse d'activité prévue à l'article L.315-1 du code de la sécurité sociale. 



Cette étude fait ressortir des anomalies ayant entraîné le versement des sommes indues. Le tableau récapitulatif, joint en annexe, indique pour chaque prestation concernée, la nature et la date des prestations, le motif et la date du paiement indu, le montant des sommes versées à tort et la somme due au total. » 



Il ressort de ce document que la constatation des anomalies justifiant la demande de remboursement de l'indu a eu lieu dans le cadre d'une procédure mise en oeuvre par le contrôle médical, telle que prévue à l'article L.315-1 du code de la sécurité sociale, qui dispose, à son paragraphe III bis : 



«III bis. Le service du contrôle médical procède auprès des établissements de santé visés à l'article L. 162-22-6, des pharmaciens et des distributeurs de produits ou prestations, dans le respect des règles déontologiques, aux contrôles nécessaires en matière de délivrance et de facturation de médicaments, produits ou prestations donnant lieu à remboursement par les caisses d'assurance maladie ou à prise en charge par l'État en application des articles L. 251-2 ou L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles» 



Ce texte est complété, notamment par le paragraphe III de l'article R.315-1 du code de la sécurité sociale, qui dispose : 



« Lorsque, à l'occasion de l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé effectuée en application du IV de l'article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d'appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L. 133-4 et L. 145-1, au 4o du deuxième alinéa de l'article L. 162-9, à l'article L. 162-12-6, au 6o du deuxième alinéa de l'article L. 162-12-9 et aux articles L. 162-12-16 et L. 315-3 sont mises en 'uvre.



Le service du contrôle médical exerce ses missions dans les conditions définies par le présent chapitre et par le chapitre VI du titre VI du livre Ier. »



ainsi que par l'article R.315-1-2 du code de la sécurité sociale : 

 « A l'issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical. »



La caisse indique dans ses conclusions : 



« Le service du contrôle médical de la caisse a procédé à l'étude d'une partie de l'activité de la pharmacie de [Localité 4] Centre, concernant la période du 1er novembre 2010 au 30 décembre 2012, dans le cadre des articles L.315-IV et R.315-1 du code de la sécurité sociale 



Le 19 août 2014 : le service médical de la caisse informe la pharmacie sur des anomalies relevées durant la période du 1er octobre 2010 au 30 avril 2012, 

le 21 août 2013 : notification des griefs par l'échelon local du service médical, 

le 27 août 2013 : notification des griefs par le directeur de la gestion du risque sur la période du 1er octobre 2010 au 30 avril 2012



Le 28 octobre 2013 un entretien contradictoire a permis de ne pas retenir les anomalies relatives à 46 factures concernant ainsi 26 patients. »



Pour justifier de la mise en oeuvre de la procédure prévue à l'article R.315-1 du code de la sécurité sociale, la caisse produit d'une part un document intitulé « résumé de fin d'enquête décembre 2013 Pharmacie [Localité 4] Centre (n°91201239 » qui n'est ni daté, ni signé, d'autre part la lettre de notification de l'indu du 6 février 2014. 



La caisse ne produit aucune pièce établissant que la procédure prévue par les dispsositions réglementaires a été respectée avant la notification de l'indu. A cet égard, la notification des griefs par la caisse par lettre recommandée avec avis de réception, avant l'entretien contradictoire qui peut être sollicité par le professionnel de santé après qu'il a pris connaissance de ces griefs n'est notamment pas démontrée. 



Dès lors, l'action en répétition de l'indu, résultant de l'application de l'article R..315-1 du code de la sécurité sociale suite à l'analyse d'activité de la pharmacie du 1er novembre 2010 au 30 décembre 2012 doit être annulée, sans qu'il y ait lieu d'examiner les autres moyens des parties.



La caisse sera déboutée de sa demande en demande en paiement de la somme de 65 167,03 euros. 



- Sur la pénalité financière 



La caisse, qui ne peut exercer l'action en remboursement de l'indu à la suite du contrôle de l'activité de la société, faute de rapporter la preuve du respect des dispositions de l'article L.315-1 et des articles R.315-1 et R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale, n'est pas fondée à réclamer à la société une pénalité financière en application de l'article R.147-8 du code de la sécurité sociale. 



Elle sera déboutée de sa demande en paiement d'une pénalité financière. 



Le jugement déféré sera infirmé en toutes ses dispositions. 



 - sur la demande en remboursement formée par la société : 



La société sollicite le remboursement de la somme 21 333,82 euros en alléguant que la caisse aurait obtenu paiement de cette somme en la retenant sur les remboursements qu'elle lui a versés postérieurement au contrôle. Toutefois, le décompte (pièce n°298 de la caisse) versé aux débats par la société pour justifier cette retenue à la source ne comporte aucune indication quant à sa provenance, à la nature des sommes qu'il mentionne. La société n'établit donc pas le paiement dont aurait bénéficié la caisse et dont elle sollicite le remboursement. 



Elle sera déboutée de sa demande en remboursement. 



Il n'apparaît pas inéquitable de laisser à la charge de la société les frais irrépétibles qu'elle a exposés.



La caisse primaire d'assurance maladie, succombante, sera condamnée aux dépens d'appel. 



PAR CES MOTIFS :



La cour, 



Ordonne la jonction des procédures enregistrées sous les numéros de répertoire général 16-10471 et 16-9901



Infirme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry du 23 juin 2016 numéro de RG 14-01581 en toutes ses dispositions ;



Statuant à nouveau ; 



Annule la notification de l'indu du 6 février 2014 par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne à la société « Pharmacie [Localité 4] Centre » ; 



Annule la décision de la commission de recours amiable du 3 octobre 2014 ; 



Déboute la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne de sa demande en paiement de la somme de 65 167, 03 euros ; 



Déboute la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne de sa demande de condamnation au paiement d'une pénalité financière ; 



Déboute la société « Pharmacie [Localité 4] Centre de sa demande en paiement de la somme de 21 333,82 euros ; 



Déboute la société « Pharmacie [Localité 4] Centre » de sa demande au titre des frais irrépétibles ;



Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne aux dépens d'appel. 









La greffière,P/La présidente, empêchée