Article 83

Afin de délivrer l'attestation mentionnée aux articles R. 512-39-1, R. 512-46-25 et R. 512-66-1 du code de l'environnement, l'entreprise fait usage du modèle ci-dessous. Identification de l'entreprise certifiée, ou disposant de compétences équivalentes, délivrant l'attestation Dénomination ou raison sociale : .......................................................................................................................................................... A.1 certifiée selon les exigences du référentiel défini à l'article 3 de l'arrêté du 9 février 2022 fixant les modalités de certification prévues aux articles L. 556-1 et L. 556-2 du code de l'environnement, le référentiel, les modalités d'audit, les conditions d'accréditation des organismes certificateurs et les conditions d'équivalence prévus aux articles R. 512-39-1, R. 512-39-3, R. 512-46-25, R. 512-46-27, R. 512-66-1 et R. 515-106 du code de l'environnement, ainsi que les modèles d'attestation prévus aux articles R. 556-3 et R. 512-75-2 du code de l'environnement ou A.2 disposant de l'agrément ministériel/du certificat (2) .................................................................................................................. , Description du site et de l'installation mise à l'arrêt définitif A contrôlé la mise en œuvre des mesures de mise en sécurité des installations mises à l'arrêt définitif exploitées par : ☐ Personne morale ☐ Personne physique : ☐ Madame ☐ Monsieur Dénomination ou raison sociale : ............................................................................................................ Code NAF 3 SIRET 1 Régime actuel du site : ☐ Autorisation ☐ Enregistrement ☐ Déclaration IED : Oui ☐ Non ☐ Obligations en matière de cessation d'activité 4 Référence de l'arrêté préfectoral d'autorisation ou d'enregistrement, ou de la preuve de dépôt de la déclaration : ................................... Domicilié à : Numéro : ............................................. Voie : ......................................... Lieu-dit : .............................................. BP : .......................................... Code postal : ......................................... Ville : .................................................. Pays : ............................................................ Exploitant à (si adresses différentes) : Numéro : ............................................. Voie : ......................................... Lieu-dit : .............................................. BP : .......................................... Code postal : ......................................... Ville : .................................................. Pays : ............................................................ Le cas échéant, code AIOT : ............................................. Le cas échéant, nom et coordonnées du liquidateur judiciaire ........................................... Les installations classées mises à l'arrêt suivantes : Dénomination usuelle Rubrique de la Capacité Date de la mise à l'arrêt Ex : traitement de surface n° 1 Ex : 2565-2-a) - Ex : 3 000 l Ex : 1er juin 2022 Occupant les parcelles suivantes : Code département Commune Préfixe de section et feuille Numéro Représentant une surface totale de : Enjeux identifiés au stade de l'étude de vulnérabilité qui a identifié les enjeux suivants à proximité des installations mises à l'arrêt : Typologie de logements (5) et distance par rapport au site : ......................................................................................................................... Le cas échéant, référence du rapport de travaux de mise en sécurité : Conclusions relatives à la prestation garantissant la mise en œuvre des mesures de mise en sécurité Atteste, sans réserve, que l'exploitant a mis en œuvre les mesures de mise en sécurité de l'ensemble des installations mises à l'arrêt définitif sur son site, conformément à l'article R. 512-75-1 du code de l'environnement. Quantité de produits ou déchets dangereux évacués : Principales dispositions de limitation ou d'interdiction des accès mises en œuvre : Dispositions prises pour supprimer les risques d'incendie et d'explosion : En cas de mise en place d'une surveillance, substances suivies : En cas d'incompatibilités entre les enjeux et la qualité des milieux identifiées préalablement à la mise en œuvre des mesures de mise en sécurité, nature de ces incompatibilités : Eventuels écarts par rapport aux mesures envisagées par l'exploitant au stade de la notification de mise à l'arrêt prévue à l'article R. 512-3-1, R. 512-46-25 ou R. 512-66-1, et justifications le cas échéant : Eventuelles observations mineures (7) : ......................................................................................................................... Nom du signataire de l'attestation : .............................................................. Notes relatives à l'attestation (1) Système informatique pour le répertoire des entreprises sur le territoire (obligatoire en l'absence de numéro d'identification unique).