LEGIARTI000026279676

DOCUMENT TYPE DE LA DÉCLARATION PUBLIQUE D'INTÉRÊTS (DPI) Je soussigné(e) ...... Je renseigne cette déclaration en qualité : ☐ d'agent de [nom de l'institution] ☐ de membre ou conseil d'une instance collégiale, d'une commission, d'un comité ou d'un groupe de travail (veuillez préciser) au sein de [nom de l'institution] : ..... ☐ de personne invitée à apporter mon expertise à ..... ☐ autre : préciser ..... Il vous appartient, à réception de l'ordre du jour d'une réunion, de vérifier si les liens d'intérêt que vous avez déclarés ou qui pourraient apparaître de manière ponctuelle sont compatibles avec votre présence lors de tout ou partie de cette réunion et d'en avertir l'interlocuteur désigné au sein de l'institution et, le cas échéant, le président de séance, si possible, avant sa tenue. En cas de conflits d'intérêts, votre présence est en effet susceptible d'entacher d'irrégularité les décisions prises ou les recommandations, références ou avis émis et d'entraîner l'annulation de la décision prise ou de celle qu'aura pu prendre l'administration au vu de cette délibération. Conformément aux dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des données vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit en envoyant un mél à l'adresse suivante : Le présent formulaire sera publié sur le site de l'institution ou des institutions mentionnée(s) dans la déclaration et/ou sur le site du ministère chargé de la santé. 1. Votre activité principale 1.1. Votre activité principale exercée actuellement ☐ Activité libérale ACTIVITÉ LIEU D'EXERCICE DÉBUT FIN . . . ☐ Autre (activité bénévole, retraité...) ACTIVITÉ LIEU D'EXERCICE DÉBUT FIN . . . ☐ Activité salariée Remplir le tableau ci-dessous. EMPLOYEUR PRINCIPAL ADRESSE de l'employeur FONCTION OCCUPÉE DÉBUT FIN . . . . . 1.2. Vos activités exercées à titre principal au cours des cinq dernières années A ne remplir que si différentes de celles remplies dans la rubrique 1.1. ☐ Activité libérale ACTIVITÉ LIEU D'EXERCICE DÉBUT FIN . . . ☐ Autre (activité bénévole, retraité...) ACTIVITÉ LIEU D'EXERCICE DÉBUT FIN . . . ☐ Activité salariée Remplir le tableau ci-dessous. EMPLOYEUR PRINCIPAL ADRESSE de l'employeur FONCTION OCCUPÉE DÉBUT FIN . . . 2. Vos activités exercées à titre secondaire 2.1. Vous participez ou vous avez participé à une instance décisionnelle d'un organisme public ou privé dont l'activité, les techniques ou produits entrent dans le champ de compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme ou de l'instance collégiale objet de la déclaration ☐ Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique. Actuellement ou au cours des cinq années précédentes : ORGANISME FONCTION OCCUPÉE RÉMUNÉRATION DÉBUT FIN ☐ Aucune ☐ Aucune ☐ Aucune 2.2. Vous exercez ou vous avez exercé une activité de consultant, de conseil ou d'expertise auprès d'un organisme entrant dans le champ de compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme ou de l'instance collégiale objet de la déclaration ☐ Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique. Actuellement et au cours des cinq années précédentes : ORGANISME FONCTION OCCUPÉE RÉMUNÉRATION DÉBUT FIN ☐ Aucune ☐ Aucune ☐ Aucune ☐ Aucune 2.3. Vous participez ou vous avez participé à des travaux scientifiques et études pour des organismes publics et/ou privés entrant dans le champ de compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme ou de l'instance collégiale objet de la déclaration Doivent être mentionnées les participations à des travaux scientifiques, notamment la réalisation d'essais ou d'études cliniques ou précliniques, d'études épidémiologiques, d'études médico-économiques, d'études observationnelles sur les pratiques et prescriptions, etc. ☐ Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique. Actuellement et au cours des cinq années précédentes : ORGANISME DOMAINE NOM SI ESSAIS RÉMUNÉRATION DÉBUT FIN Type d'étude : ☐ Aucune Type d'étude : ☐ Aucune Type d'étude : ☐ Aucune Type d'étude : ☐ Aucune 2.4. Vous avez rédigé un article, intervenez ou êtes intervenu dans des congrès, conférences, colloques, réunions publiques diverses ou formations organisés ou soutenus financièrement par des entreprises ou organismes privés entrant dans le champ de compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme ou de l'instance collégiale, objet de la déclaration ENTREPRISE LIEU SUJET PRISE RÉMUNÉRATION DÉBUT FIN ☐ Oui ☐ Aucune ☐ Oui ☐ Aucune ☐ Oui ☐ Aucune ☐ Oui ☐ Aucune 2.5. Vous êtes inventeur et/ou détenteur d'un brevet ou d'un produit, procédé ou toute autre forme de propriété intellectuelle non brevetée en relation avec le champ de compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme ou de l'instance collégiale objet de la déclaration Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique. NATURE DE l'activité et nom du brevet, produit STRUCTURE PERCEPTION RÉMUNÉRATION DÉBUT FIN ☐ Oui ☐ Aucune ☐ Oui ☐ Aucune ☐ Oui ☐ Aucune ☐ Oui ☐ Aucune 3. Activités que vous dirigez ou avez dirigées et qui ont bénéficié d'un financement par un organisme à but lucratif dont l'objet social entre dans le champ de compétence, Le type de versement peut prendre la forme de subventions ou contrats pour études ou recherches, bourses ou parrainage, versements en nature ou numéraires, matériels, taxes d'apprentissage... ☐ Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique. Actuellement et au cours des cinq années précédentes : STRUCTURE ET ACTIVITÉ ORGANISME À BUT DÉBUT FIN . . . . . (*) Le pourcentage du montant des financements par rapport au budget de fonctionnement de la structure et le montant versé par le financeur sont à porter au tableau B.1. 4. Participations financières dans le capital d'une société dont l'objet social entre dans le champ de compétence, Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique. Actuellement : Tout intérêt financier : valeurs mobilières cotées ou non, qu'il s'agisse d'actions, d'obligations ou d'autres avoirs financiers en fonds propres ; doivent être déclarés les intérêts dans une entreprise ou un secteur concerné, une de ses filiales ou une société dont elle détient une partie du capital dans la limite de votre connaissance immédiate et attendue. Il est demandé d'indiquer le nom de l'établissement, entreprise ou organisme, le type et la qualité des valeurs ou pourcentage du capital détenu. (Les fonds d'investissement en produits collectifs de type SICAV ou FCP - dont la personne ne contrôle ni la gestion ni la composition - sont exclus de la déclaration.) STRUCTURE CONCERNÉE TYPE D'INVESTISSEMENT (*) . . . . . (*) Le pourcentage de l'investissement dans le capital de la structure et le montant détenu sont à porter au tableau C.1. 5. Proches parents salariés et/ou possédant des intérêts financiers dans toute structure dont l'objet social entre dans le champ de compétence, Les personnes concernées sont : - le conjoint (époux[se], ou concubin[e], ou pacsé[e]), parents (père et mère) et enfants de ce dernier ; Cette rubrique doit être renseignée si le déclarant a connaissance des activités de ses proches parents. ☐ Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique. Actuellement ou, si les activités sont connues, au cours des cinq années précédentes : ORGANISMES CONCERNÉS Proche(s) parent(s) ayant un lien avec les organismes suivants . . . . 6. Autres liens d'intérêt que vous considérez devoir porter à la connaissance de l'organisme objet de la déclaration Si besoin, au vu des précisions apportées par l'organisme au présent document type. ☐ Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique. Actuellement, au cours des cinq années précédentes : ÉLÉMENT OU FAIT CONCERNÉ COMMENTAIRES ANNÉE ANNÉE . . . . 7. Si vous n'avez renseigné aucun item après le 1, cochez la case : ☐ et signez en dernière page Article L. 1454-2 du code de la santé publique. 8. Tableaux des mentions non rendues publiques Tableau A.1. ORGANISME MONTANT PERÇU . . . . Tableau A.2. ORGANISME MONTANT PERÇU . . . . Tableau A.3. ORGANISME MONTANT PERÇU . . . . . Tableau A.4. ENTREPRISE OU ORGANISME MONTANT PERÇU . . . . Tableau A.5. STRUCTURE MONTANT PERÇU . . . . Tableau B.1. ORGANISME POURCENTAGE DU MONTANT DES FINANCEMENTS PAR RAPPORT . . . . . Tableau C.1. STRUCTURE POURCENTAGE DE L'INVESTISSEMENT DANS LE CAPITAL . . . . . Tableau D.1. SALARIAT ACTIONNARIAT ORGANISME FONCTION MONTANT LIEN DÉBUT FIN . . . . Tableau E.1. ÉLÉMENT OU FAIT CONCERNÉ PRÉCISEZ . . . . Fait à ..... Signature obligatoire Les informations recueillies seront informatisées et votre déclaration (à l'exception des informations relatives aux montants déclarés et à l'identité des proches) sera publiée sur le site internet de ................. . L' ....................est responsable du traitement ayant pour finalité la prévention des conflits d'intérêts en confrontant les liens déclarés aux objectifs de la mission envisagée au sein de l'.......................... .