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MANDAT DE DÉPÔT DES CANDIDATURES
Le (La) soussigné (e) : Madame / Monsieur Madame / Monsieur [Madame / Monsieur
(1) Précédée de la mention manuscrite Bon pour acceptation de mandat. ÉLECTION DES DÉLÉGUÉS CONSULAIRES Préfecture d'.................... Déclaration de candidature et attestation sur l'honneur (article R. 713-44 du code de commerce) Nom : Prénoms : Sexe : Masculin Féminin Né (e) le : JJ / MM / AAA A : Département : Pays : Nationalité : Dénomination sociale de l'entreprise où le (la) candidat (e) exerce ses fonctions : Adresse de l'entreprise où le (la) candidat (e) exerce ses fonctions : Catégorie et / ou sous-catégorie professionnelle dans laquelle le (la) candidat (e) se présente : Industrie (indiquez ci-dessous l'intitulé de la sous-catégorie, ex. : industrie plus de 50 salariés) Commerce (indiquez ci-dessous l'intitulé de la sous-catégorie, ex. : commerce moins de 10 salariés) Services (indiquez ci-dessous l'intitulé de la sous-catégorie, ex. : services de 10 à 49 salariés) Numéro d'inscription sur la liste électorale : Fait à, le Par l'apposition de ma signature, j'atteste sur l'honneur que, conformément aux dispositions de l'article R. 713-44 du code de commerce, je remplis les conditions d'éligibilité fixées à l'article L. 713-10 du code de commerce et ne suis frappé (e) d'aucune des incapacités prévues à l'article L. 713-9 du code de commerce et que les informations portées sur ce document sont exactes. Signature