Texte de l'article
A retourner par courrier recommandé avec demande d'avis de réception en cinq exemplaires Ce dossier concerne les activités suivantes (cocher la "ou les" case"s" vous concernant) : 1° Activité de prélèvement d'organes sur une personne vivante majeure : oui non 2° Activité de prélèvement sur une personne vivante majeure ou mineure : oui non I. - Renseignements administratifs relatifs à l'établissement demandeur Nom : ... Adresse : ... N° FINESS : ... Téléphone : ... Télécopie : ... Directeur de l'établissement : Nom : ... Prénom : ... Statut juridique de l'établissement (cocher la case vous concernant) : 1° Etablissement public de santé : - centre hospitalier et universitaire : oui non - centre hospitalier régional : oui non - centre hospitalier : oui non 2° Etablissement de santé privé : - à but non lucratif, PSPH : oui non - à but non lucratif, non PSPH : oui non - à but lucratif : oui non 3° Centre de lutte contre le cancer : oui non Renseignements relatifs à l'activité générale de l'établissement : 1° Nombre total de lits dans l'établissement : - nombre de lits de médecine : - nombre de lits de chirurgie : Préciser par spécialité : - nombre de lits d'obstétrique : 2° Nombre total de lits de réanimation dans l'établissement : Site hospitalier concerné par la demande d'autorisation (le cas échéant) : Type d'organes pour lesquels l'autorisation de prélèvement est demandée : - rein : oui non - foie : oui non - poumon : oui non - autres (préciser) : oui non Activité de transplantation d'organes sur le même site que celui envisagé pour le prélèvement (joindre copie de l'arrêté d'autorisation de transplantation) : - reins : oui non - foie : oui non - poumons : oui non - autres (préciser) : oui non II. - Renseignements relatifs aux prélèvements d'organes Personnel médical et non médical chargé du prélèvement : 1° Personnel de l'établissement de santé : oui non - s'agit-il de l'équipe titulaire de l'autorisation de transplanter : oui non 2° Personnel d'un autre établissement ou organisme : oui non Locaux : 1° Existe-t-il sur le site un service de réanimation : oui non Nom du responsable du service : 2° Disposez-vous de salle(s) d'opération(s) utilisée(s) pour les prélèvements : oui non