Texte de l'article
ÉTAT RÉCAPITULATIF D'ACTIVITÉ DE MÉDECIN RELAIS POUR L'ANNÉE 2xxx À TRANSMETTRE À LA DDASS AU PLUS TARD LE 31 JANVIER DE L'ANNÉE N + 1
Dossier
Date et référence de la désignation par la DDASS (*) :
Autorité judiciaire ayant décidé la mesure et date de la décision (*) :
Cadre procédural et durée de la mesure prévue par l'autorité judiciaire (*) :
Premier entretien
Date :
Type de produit consommé (**) :
Opportunité du suivi médical (***) :
Le cas échéant, type de médecin choisi pour la prise en charge (****) :
Le cas échéant, durée prévisionnelle du suivi :
Second entretien (3e mois)
Date :
Observations (*****) :
Poursuite du suivi ? (***) :
Troisième entretien (6e mois)
Date :
Observations (*****) :
Poursuite du suivi ? (***) :
Quatrième entretien (12e mois)
Date :
Observations (*****) :
Poursuite du suivi ? (***) :
Cinquième entretien (18e mois)
Date :
Observations (*****) :
Poursuite du suivi ? (***) :
Sixième entretien (24e mois)
Date :
Observations (*****) :
(*) Ces informations figurent dans la lettre de désignation de la DDASS. Date, cachet et signature